Di Cesare Mirabelli*
Le nuove regole rispettino diritti inviolabili già scritti. Se si ritiene opportuno o auspicabile intervenire con una legge in questa materia, che peraltro non è affatto priva di regole vigenti
Scelte di fine vita, la legge deve superare ogni equivoco
È necessaria una legge che disciplini il rapporto tra paziente e medico, per quanto riguarda i trattamenti sanitari che quest’ultimo ritiene di praticare per la cura di chi si è affidato alla sua competenza professionale? E se lo si ritiene necessario, o anche solamente opportuno, a quali princìpi la legge si dovrebbe ispirare? Risponde correttamente a questa esigenza il testo del disegno di legge, che sarà discusso e votato nei prossimi giorni dall’assemblea della Camera dei deputati, per introdurre «norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento»? Sono tutti interrogativi legittimi, culturalmente impegnativi, socialmente rilevanti, che coinvolgono sensibilità diverse, in un ambito nel quale ogni vicenda concreta, come spesso accade nelle più acute esperienze di vita, è ricca di inattese sfumature, che difficilmente si fanno incasellare in rigidi schemi normativi. Già questo dovrebbe fare avvertito il legislatore di quanto occorra cautela, sereno approfondimento, apertura al dialogo senza frettolose chiusure. U n buon punto di partenza sarebbe ricordare alcuni elementi fondamentali e regole, giuridiche e deontologiche, che già esistono e trovano o devono trovare applicazione. Mi pare che nessuno neghi, sensatamente, che medico e paziente hanno un obiettivo comune: il recupero e il mantenimento della salute. Questo obiettivo trova sostanziale rispondenza, a livello normativo, nei diritti inviolabili. La Costituzione afferma, nella forma più solenne, che «la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività». È una delle rare volte in cui il testo costituzionale attribuisce a un diritto la impegnativa qualifica di «fondamentale»; e, sia detto per inciso, la salute presuppone il diritto alla vita, che costituisce il primo bene della persona, presupposto e necessario «fondamento» dello stesso diritto alla salute. La Costituzione dice anche che «nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge», e a questa si impone il «rispetto della persona umana»: ancora una volta una espressione significativa e raramente usata nel testo costituzionale, che ha esperienza di tragiche vicende del passato.
Viene in considerazione il rapporto del medico con il paziente, cioè con colui che soffre, e che il medico ‘curante’ deve aiutare per superare la sofferenza e, se questo non è possibile, alleviarla con le opportune terapie. Curare, appunto, che nel significato proprio della parola vuol dire avere cura, trattare un malato, una malattia o una ferita per guarirla. Il buon diritto si collega al buon senso e alle buone pratiche mediche, che rispondono ai princìpi appena enunciati. La deontologia medica, recepita e formalizzata nel ‘codice’ emanato dalla Federazione dell’ordine dei medici nel 2014, precisa che «doveri del medico sono la tutela della vita, della salute psico-fisica, il trattamento del dolore e il sollievo della sofferenza, nel rispetto della libertà e della dignità della persona, senza discriminazione alcuna». La relazione tra medico e paziente, dice ancora lo stesso codice, «persegue l’alleanza di cura fondata sulla reciproca fiducia» e «su un’informazione comprensibile e completa», vale a dire «sul percorso diagnostico, sulla diagnosi, sulla prognosi, sulla terapia e sulle eventuali alternative diagnostiche-terapeutiche, sui prevedibili rischi e complicanze». Su questa base si forma il consenso o il dissenso informato del paziente, che è l’esito di un dialogo attuale e continuo.
Queste regole deontologiche hanno anche un preciso fondamento normativo. La Convenzione di Oviedo sui diritti dell’uomo e la biomedicina afferma che «un intervento nel campo della salute non può essere effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato consenso libero e informato », cioè dopo aver ricevuto «una informazione adeguata sullo scopo e sulla natura dell’intervento e sulle sue conseguenze e sui suoi rischi». Dunque il principio e le regole del consenso informato non sono una novità e non mancano. Il medico informa, e nell’informare accompagna, raccoglie la volontà spesso mutevole, prescrive e cura, ma non impone le terapie, non costringe a subire trattamenti sanitari. Il nodo è altro: il medico esegue la volontà del paziente o conserva una autonoma valutazione professionale ? Non solo nel non fare quanto considera inappropriato o in contrasto con la deontologia, ma anche nel fare quanto possa essere privo di rischi, minimamente invasivo e tuttavia irragionevolmente, e forse in maniera non pienamente consapevole, rifiutato in rapporto ai benefici che apporta. Non sono una novità neanche le dichiarazioni anticipate di trattamento, che riguardano, evidentemente, chi non è in grado di ricevere e comprendere le informazioni e di manifestare consenso o dissenso al momento dell’intervento. Queste dichiarazioni sono previste sia dal codice di deontologia medica sia, con rilievo normativo, dalla Convenzione di Oviedo. Per il codice deontologico il medico «tiene conto» delle dichiarazioni anticipate di trattamento «espresse in forma scritta, sottoscritta e datata da parte di persona capace e successive a una informazione medica di cui resta traccia documentale». Per la Convenzione di Oviedo «i desideri precedentemente espressi a proposito di un intervento da parte di un paziente che, al momento dell’intervento, non è in grado di esprimere la sua volontà saranno tenuti in considerazione».
È evidente la differenza tra il consenso o dissenso espresso nella concretezza della situazione attuale, e la volontà riferita a una astratta ipotesi di situazione futura, per la quale manca il dialogo e la completezza di una adeguata informazione sulla condizione realmente esistente, come pure manca la valutazione del paziente nell’apprezzamento che darebbe nel suo presente contesto di vita. Ecco perché la Convenzione di Oviedo prevede un vincolo ridotto per il medico, che deve «tenere conto» dei desideri, non delle «volontà», espressi. Parallelamente per il codice deontologico il medico «tiene conto» delle dichiarazioni anticipate di trattamento, e «verifica la loro congruenza logica e clinica con la condizione in atto». Sullo sfondo, ancora una volta, sono da tenere presenti criteri di proporzionalità e ragionevolezza che devono ispirare l’intervento, da valutare in concreto. Il disegno di legge rinuncia, come forse sarebbe opportuno e più efficace, a un sistema di soft law, che enuncia princìpi e rinvia alla competente disciplina della deontologia medica. Di questa tende a recuperare contenuti, che appesantisce con prescrizioni regolamentari di impronta burocratica, e ne approfitta per introdurre inappropriate specificazioni di interventi tipizzati, oppure espressioni verbali che tendono a ridurre il margine di valutazione e autonomia del medico, «tenuto ad attenersi» alle indicazioni che possono essere non più appropriate. In definitiva, se si ritiene opportuno o auspicabile intervenire con una legge in questa materia, che non è priva di regole attuali, è da auspicare una riflessione che porti a superare ogni equivoco e, comunque, conduca a una buona qualità normativa, avendo cura di evitare varchi, sia pure aperti inconsapevolmente, verso patti di morte o verso l’abbandono terapeutico.

*presidente emerito della Corte Costituzionale